傷害保險單示範條款
財政部85910台財保第八五二三七○○六八號函修正

財政部86717台財保第八六二三九七二一五號函修正第十三條條文

財政部87.08.07台財保第八七二四四○二○八號函修正第十五條、第十六條、第十七條及傷害醫療保險給付附加條款中醫療保險金的申領條文

行政院金融監督管理委員會95.08.10金管保二字第09502069411號函修正

行政院金管會99.2.12金管保品字第09902522370號函修正

金管會104.5.19金管保壽字第10402543750號函修正

金管會104.06.24金管保壽字第10402049830號函修正

 

 

保險契約的構成

第一條 

本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本契約)的構成部分。

本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為原則。

 

保險範圍

第二條 

被保險人於本契約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時,本公司依照本契約的約定,給付保險金。

前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。

 

保險期間的始日與終日

第三條 

本契約的保險期間,以本契約保險單上所載日時為準。

 

身故保險金或喪葬費用保險金的給付

第四條

被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者,本公司按保險金額給付身故保險金。但超過一百八十日死亡者,受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。

訂立本契約時,以未滿十五足歲之未成年人為被保險人,其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力。

訂立本契約時,以精神障礙或其他心智缺陷,致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人,其身故保險金均變更為喪葬費用保險金。

前項被保險人於民國九十九年二月三日(含)以後所投保之喪葬費用保險金額總和(不限本公司),不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數,其超過部分本公司不負給付責任,本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。

前項情形,如要保人向二家(含)以上保險公司投保,或向同一保險公司投保數個保險契()約,且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者,本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內,依各要保書所載之要保時間先後,依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止,如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者,各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。

 

殘廢保險金的給付

第五條 

被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者,本公司給付殘廢保險金,其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者,受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。

被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上殘廢程度時,本公司給付各該項殘廢保險金之和,最高以保險金額為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時,僅給付一項殘廢保險金;若殘廢項目所屬殘廢等級不同時,給付較嚴重項目的殘廢保險金。

被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢,如合併以前(含本契約訂立前)的殘廢,可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者,本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金,但以前的殘廢,視同已給付殘廢保險金,應扣除之。

前項情形,若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於單獨請領之金額者,不適用合併之約定。

被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領殘廢保險金時,本公司累計給付金額最高以保險金額為限。

 

保險給付的限制

第六條 

被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故,並符合本契約第四條及第五條約定之申領條件時,本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。

前項情形,受益人已受領殘廢保險金者,本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任。

被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成殘廢、身故時,受益人得依第四條及第五條之約定分別申領保險金,不適用第一項之約定。

 

除外責任(原因)

第七條

被保險人因下列原因致成死亡、殘廢或傷害時,本公司不負給付保險金的責任。

一、要保人、被保險人的故意行為。

二、被保險人犯罪行為。

三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。

四、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。

五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。

前項第一款情形(除被保險人的故意行為外),致被保險人傷害或殘廢時,本公司仍給付保險金。

 

不保事項

第八條

被保險人從事下列活動,致成死亡、殘廢或傷害時,除契約另有約定外,本公司不負給付保險金的責任,

一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。

二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。

 

契約的無效

第九條

本契約訂立時,僅要保人知保險事故已發生者,契約無效。本公司不退還所收受之保險費。

 

告知義務與本契約的解除

第十條

(辦理電子商務適用)

要保人在訂立本契約時,對於本公司要保書書面(或投保網頁)詢問的告知事項應據實說明,如有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除契約,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。

前項解除契約權,自本公司知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅。

(未辦理電子商務適用)

要保人在訂立本契約時,對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除契約,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。

前項解除契約權,自本公司知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅。

 

契約的終止
第十一條

(辦理電子商務適用)

要保人得隨時終止本契約。

前項契約之終止,自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時,開始生效。

要保人依第一項約定終止本契約時,本公司應從當期已繳保險費扣除按短期費率計算已經過期間之保險費後,將其未滿期保險費退還要保人。短期費率如附件。

(未辦理電子商務適用)

要保人得隨時終止本契約。

前項契約之終止,自本公司收到要保人書面通知時,開始生效。

要保人依第一項約定終止本契約時,本公司應從當期已繳保險費扣除按短期費率計算已經過期間之保險費後,將其未滿期保險費退還要保人。短期費率如附件。

 

職業或職務變更的通知義務
第十二條

(辦理電子商務適用)

被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面或其他約定方式通知本公司。

被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性減低時,本公司於接到通知後,應自職業或職務變更之日起按其差額比率退還未滿期保險費。

被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加時,本公司於接到通知後,自職業或職務變更之日起,按差額比率增收未滿期保險費。但被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者,本公司於接到通知後得終止契約,並按日計算退還未滿期保險費。

被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加,未依第一項約定通知而發生保險事故者,本公司按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付。

(未辦理電子商務適用)

被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面通知本公司。

被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性減低時,本公司於接到通知後,應自職業或職務變更之日起按其差額比率退還未滿期保險費。

被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加時,本公司於接到通知後,自職業或職務變更之日起,按差額比率增收未滿期保險費。但被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者,本公司於接到通知後得終止契約,並按日計算退還未滿期保險費。

被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加,未依第一項約定通知而發生保險事故者,本公司按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付。

 

保險事故的通知與保險金的申請時間
第十三條
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故時,要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後○○日(不得少於五日)內將事故狀況及被保險人的傷害程度,通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

本公司應於收齊前項文件後○○日(不得高於十五日)內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者,應按年利一分加計利息給付。

 

失蹤處理
第十四條
被保險人在本契約有效期間內因第二條所約定的意外傷害事故失蹤,於戶籍資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲,或要保人、受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所約定之意外傷害事故而死亡者,本公司按第四條約定先行給付身故保險金或喪葬費用保險金,但日後發現被保險人生還時,受益人應將該筆已領之身故保險金或喪葬費用保險金歸還本公司,其間有應繳而未繳之保險費者,於要保人一次清償後,本契約自原終止日繼續有效,本公司如有應行給付其他保險金情事者,仍依約給付。

 

身故保險金或喪葬費用保險金的申領

第十五條

受益人申領「身故保險金或喪葬費用保險金」時應檢具下列文件:

一、保險金申請書。

二、保險單或其謄本。

三、相驗屍體證明書或死亡診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。

四、被保險人除戶戶籍謄本。

五、受益人的身分證明。

 

殘廢保險金的申領

第十六條

受益人申領「殘廢保險金」時應檢具下列文件:

一、保險金申請書。

二、保險單或其謄本。

三、殘廢診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。

四、受益人的身分證明。

受益人申領殘廢保險金時,本公司得對被保險人的身體予以檢驗,必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料,其費用由本公司負擔。

 

受益人的指定及變更

第十七條

(辦理電子商務適用)

殘廢保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。受益人之指定及變更,要保人得依下列約定辦理,並應符合指定或變更當時法令之規定:

一、於訂立本契約時,經被保險人同意指定受益人。

二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人,如要保人未將前述變更通知本公司者,不得對抗本公司。

前項受益人的變更,於要保人檢具申請書及被保險人的同意書(要、被保險人為同一人時為申請書或電子申請文件)送達本公司時,本公司應即予批註或發給批註書。本公司為身故或殘廢給付時,應以受益人直接申領為限。

(未辦理電子商務適用)

殘廢保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。受益人之指定及變更,要保人得依下列約定辦理:

一、於訂立本契約時,經被保險人同意指定受益人。

二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人,如要保人未將前述變更通知本公司者,不得對抗本公司。

前項受益人的變更,於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時,本公司應即予批註或發給批註書。本公司為身故或殘廢給付時,應以受益人直接申領為限。

 

受益人之受益權

第十八條

受益人故意致被保險人於死或雖未致死者,喪失其受益權。

前項情形,如因該受益人喪失受益權,而致無受益人受領保險金額時,其保險金額作為被保險人遺產。如有其他受益人者,喪失受益權之受益人原應得之部份,按其他受益人原約定比例分歸其他受益人。

 

時效

第十九條

由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。

 

批註

第二十條

(辦理電子商務適用)

本契約內容的變更,或記載事項的增刪,除第十七條另有規定外,應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意,並由本公司即予批註或發給批註書。

(未辦理電子商務適用)

本契約內容的變更,或記載事項的增刪,除第十七條另有規定外,應經要保人與本公司雙方書面同意,並由本公司即予批註或發給批註書。

 

管轄法院

第二十一條

因本契約涉訟者,同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院,要保人的住所在中華民國境外時,以○○地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。

 


 

傷害醫療保險給付附加條款

 

傷害醫療保險金的給付(實支實付型)

第 條

被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內,經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費用,超過全民健康保險給付部分,給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者,受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。

前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。

 

傷害醫療保險金的給付(日額型)

第  條

被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內,經登記合格的醫院治療者,本公司就其住院日數,給付保險單所記載的「傷害醫療保險金日額」。但超過一百八十日繼續治療者,受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。

前項每次傷害給付日數不得超過九十日。

被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者,或已住院但未達下列骨折別所定日數表,其未住院部分本公司按下列骨折別所定日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。

前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付,如同時蒙受下列二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的醫療保險金。

骨折部分

完全骨折日數

1鼻骨、眶骨〈含顴骨〉

14天

2掌骨、指骨

14天

3蹠骨、趾骨

14天

4下顎(齒槽醫療除外)

20天

5肋骨

20天

6鎖骨

28天

7橈骨或尺骨

28天

8膝蓋骨

28天

9肩胛骨

34天

10椎骨(包括胸椎、腰椎及尾骨)

40天

11骨盤(包括腸骨、恥骨、坐骨、薦骨)

40天

12頭蓋骨

50天

13臂骨

40天

14橈骨與尺骨

40天

15腕骨(一手或雙手)

40天

16脛骨或腓骨

40天

17踝骨(一足或雙足)

40天

18股骨

50天

19脛骨及腓骨

50天

20大腿骨頸

60天

 

傷害醫療保險金的申領 

第  條

受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件:

一、保險金申請書。

二、保險單或其謄本。

三、醫療診斷書或住院證明;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。

四、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。

五、受益人之身分證明。

 

傷害醫療保險金受益人之指定 

第  條

傷害醫療保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。


 

附表 殘廢程度與保險金給付表

項目

項次

殘廢程度

殘廢

等級

給付比例

1神經

神經障害(註 1

1-1-1

中樞神經系統機能遺存極度障害,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者。

1

100

1-1-2

中樞神經系統機能遺存高度障害,須長期臥床或無法自行翻身,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者。

2

90

1-1-3

中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。

3

80

1-1-4

中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,且勞動能力較一般顯明低下者。

7

40

1-1-5

中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,但通常無礙勞動。

11

5

2眼

視力障害(註 2

2-1-1

雙目均失明者。

1

100

2-1-2

雙目視力減退至0.06以下者。

5

60

2-1-3

雙目視力減退至0.1以下者。

7

40

2-1-4

一目失明,他目視力減退至0.06以下者。

4

70

2-1-5

一目失明,他目視力減退至0.1以下者。

6

50

2-1-6

一目失明者。

7

40

3耳

聽覺障害(註 3

3-1-1

兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失90分貝以上者。

5

60

3-1-2

兩耳聽覺機能均喪失70分貝以上者。

7

40

4鼻

缺損及機能障害
(註 4

4-1-1

鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者。

9

20

5口

咀嚼吞嚥及言語機能障害
(註 5

5-1-1

永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。

1

100

5-1-2

咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。

5

60

5-1-3

咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者。

7

40

6胸腹部臟器

胸腹部臟器機能障害
(註 6

6-1-1

胸腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需要醫療護理或專人周密照護者。

1

100

6-1-2

胸腹部臟器機能遺存高度障害,終身不能從事任何工作,且日常生活需人扶助。

2

90

6-1-3

胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但日常生活尚可自理者。

3

80

6-1-4

胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者。

7

40

臟器切除

6-2-1

任一主要臟器切除二分之一以上者。

9

20

6-2-2

脾臟切除者。

11

5

膀胱

機能障害

6-3-1

膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者。

3

80

7軀幹

脊柱運動障害
(註 7

7-1-1

脊柱永久遺存顯著運動障害者。

7

40

7-1-2

脊柱永久遺存運動障害者。

9

20

8上肢

上肢缺損障害

8-1-1

兩上肢腕關節缺失者。

1

100

8-1-2

一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節以上缺失者。

5

60

8-1-3

一上肢腕關節缺失者。

6

50

手指缺損障害
(註 8

8-2-1

雙手十指均缺失者。

3

80

8-2-2

雙手兩拇指均缺失者。

7

40

8-2-3

一手五指均缺失者。

7

40

8-2-4

一手包含拇指及食指在內,共有四指缺失者。

7

40

8-2-5

一手拇指及食指缺失者。

8

30

8-2-6

一手包含拇指或食指在內,共有三指以上缺失者。

8

30

8-2-7

一手包含拇指在內,共有二指缺失者。

9

20

8-2-8

一手拇指缺失或一手食指缺失者。

11

5

8-2-9

一手拇指及食指以外之任何手指,共有二指以上缺失者。

11

5

上肢機能障害
(註 9

8-3-1

兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。

2

90

8-3-2

兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久喪失機能者。

3

80

8-3-3

兩上肢肩、肘及腕關節中,各有一大關節永久喪失機能者。

6

50

8-3-4

一上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。

6

50

8-3-5

一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久喪失機能者。

7

40

8-3-6

一上肢肩、肘及腕關節中,有一大關節永久喪失機能者。

8

30

8-3-7

兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。

4

70

8-3-8

兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。

5

60

8-3-9

兩上肢肩、肘及腕關節中,各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。

7

40

8-3-10

一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。

7

40

8-3-11

一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久遺存顯著運動障害者。

8

30

8-3-12

兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。

6

50

8-3-13

一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。

9

20

手指機能障害
(註10

8-4-1

雙手十指均永久喪失機能者。

5

60

8-4-2

雙手兩拇指均永久喪失機能者。

8

30

8-4-3

一手五指均永久喪失機能者。

8

30

8-4-4

一手包含拇指及食指在內,共有四指永久喪失機能者。

8

30

8-4-5

一手拇指及食指永久喪失機能者。

11

5

8-4-6

一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者。

9

20

8-4-7

一手拇指或食指及其他任何手指,共有三指以上永久喪失機能者。

10

10

9下肢

下肢缺損障害

9-1-1

兩下肢足踝關節缺失者。

1

100

9-1-2

一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節以上缺失者。

5

60

9-1-3

一下肢足踝關節缺失者。

6

50

縮短障害(註11

9-2-1

一下肢永久縮短五公分以上者。

7

40

足趾缺損障害
(註12

9-3-1

雙足十趾均缺失者。

5

60

9-3-2

一足五趾均缺失者。

7

40

下肢機能障害
(註13

9-4-1

兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。

2

90

9-4-2

兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久喪失機能者。

3

80

9-4-3

兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有一大關節永久喪失機能者。

6

50

9-4-4

一下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。

6

50

9-4-5

一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久喪失機能者。

7

40

9-4-6

一下肢髖、膝及足踝關節中,有一大關節永久喪失機能者。

8

30

9-4-7

兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者。

4

70

9-4-8

兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。

5

60

9-4-9

兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。

7

40

9-4-10

一下肢髖、膝及足踝關節均遺存永久顯著運動障害者。

7

40

9-4-11

一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久遺存顯著運動障害者。

8

30

9-4-12

兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。

6

50

9-4-13

一下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。

9

20

足趾機能障害
(註14

9-5-1

雙足十趾均永久喪失機能者。

7

40

9-5-2

一足五趾均永久喪失機能者。

9

20

1

1-1. 於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。

(1)「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。

(2)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級。

(3)中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。

(4)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害,應按其發現部位所定等級定之,如障害同時併存時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。

1-2. 「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時,須綜合其障害狀況定其等級。

1-3. 「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞,即成癲癇性精神病狀態者,依附註1-1原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以經專科醫師之治療,認為不能期待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審定之:

(1)雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第3級。

(2)雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第7級。

1-4. 「眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害,不單由於內耳障害引起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少,其審定標準如次:

(1)為維持生命必要之日常生活活動仍有可能,但因高度平衡機能障害,終身不能從事任何工作者:適用第3級。

(2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第7級。

1-5. 「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等,依附註1-1之原則,綜合其症狀選用合適等級。

1-6. 「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒後遺症障害之審定,綜合其所遺諸症候,按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級。

2

2-1. 「視力」之測定:

(1)應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者,得以裸眼視力測定之。

(2)視力障害之測定,必要時須通過「測盲(Malingering)」檢查。

2-2. 「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言,並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。

2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。 

3

3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時,應依優耳之聽覺障害審定之。

3-2. 聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之。

3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之。 

4

4-1. 「鼻部缺損」,係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度。其「機能永久遺存顯著障害」,係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺完全喪失者。 

5

5-1. 咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害),所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」:

(1)「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質食物外,不能攝取或吞嚥者。

(2)「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動,致除粥、糊、或類似之食物以外,不能攝取或吞嚥者。

5-2. 言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等:

(1)「喪失言語機能障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中,有三種以上不能構音者。

(2)「言語機能遺存顯著障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中,有二種以上不能構音者。

A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)

B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)

C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)

D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)

E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)

F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)

G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)

5-3. 因綴音機能遺存顯著障害,祇以言語表示對方不能通曉其意思者,準用「言語機能遺存顯著障害」所定等級。 

6

6-1. 胸腹部臟器:

(1)胸部臟器,係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。

(2)腹部臟器,係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺。

(3)泌尿器官,係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。

(4)生殖器官,係指內生殖器及外生殖器。

6-2. 1.  任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸、大腸、腎臟、腎上腺、輸尿管、膀胱及尿道。

       2. 前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側,肺臟以切除二葉為準。

6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。

6-4. 膀胱機能完全喪失,係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造口術) 

7

7-1. 脊柱遺存障害者,若併存神經障害時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。

7-2. 脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷,如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者,應依下列規定審定:

(1)「遺存顯著運動障害」,係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(2)「遺存運動障害」,係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範圍三分之一以上者。

(3)脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤(含)以下者,不在給付範圍。 

8

8-1. 「手指缺失」係指:

(1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。

(2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。

8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。

8-3. 截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合殘廢標準,接合後機能雖完全正常,拇指之部份仍視為缺失,而拇趾之自截部份不予計入。 

9

9-1. 「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:

(1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。

(2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。

9-2. 「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,如下列情況者:

(1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。

(2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。

9-3. 以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:

(1)「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。

(2)「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(3)「運動障害」,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。

9-4. 運動限制之測定:

(1)以各關節之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原因及程度明顯時,採用主動運動之運動範圍,如障害程度不明確時,則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。

(2)經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。 

9-5. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。

若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時,則依其正常側之肢體關節活動度作為生理運動範圍之測定標準。
10

10-1.「手指永久喪失機能」係指:

(1)在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(2)在其他各指,中手指節關節,或近位指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。

  11

11-1.下肢縮短之測定,自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度,與健側下肢比較測定其短縮程度。

  12

12-1.「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。

13

13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:

(1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。

(2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。

13-2.下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該項規定。

  14

14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者:

(1)第一趾末切斷二分之一以上者,或中足趾關節,或趾關節之運動可能範圍,喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(2)在第二趾,自末關節以上切斷者,或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者。

(3)在第三、四、五各趾,係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者。

  15

15-1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。

上、下肢關節名稱說明圖

足骨

  

 

 

 

 

 

 

 

  

 

手骨

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

          

 

上、下肢關節生理運動範圍一覽表

上肢: 

 左肩關節

前舉

(正常180)

後舉

(正常60)

關節活動度

(正常240度)

右肩關節

前舉

(正常180)

後舉

(正常60)

關節活動度

(正常240度)

左肘關節

屈曲

(正常145)

伸展

(正常0)

關節活動度

(正常145度)

右肘關節

屈曲

(正常145)

伸展

(正常0)

關節活動度

(正常145度)

左腕關節

掌屈

(正常80)

背屈

(正常70)

關節活動度

(正常150度)

右腕關節

掌屈

(正常80)

背屈

(正常70)

關節活動度

(正常150度)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 下肢:

左髖關節

屈曲

(正常125)

伸展

(正常10)

關節活動度

(正常135度)

右髖關節

屈曲

(正常125)

伸展

(正常10)

關節活動度

(正常135度)

左膝關節

屈曲

(正常140)

伸展

(正常0)

關節活動度

(正常140度)

右膝關節

屈曲

(正常140)

伸展

(正常0)

關節活動度

(正常140度)

左踝關節

蹠曲

(正常45)

背屈

(正常20)

關節活動度

(正常65度)

右踝關節

蹠曲

(正常45)

背屈

(正常20)

關節活動度

(正常65度)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時,則依其正常側之肢體關節活動度作為生理運動範圍之測定標準。