團體傷害保險單示範條款

財政部86.02.19台財保第八六二三九二一八號函訂定

財政部86.07.17台財保第八六二三九七二一五號函修正第十七條條文

財政部87.08.07台財保第八七二四四八號函修正第十九條、第二十條及傷害醫療保險給付附加條款中醫療保險金的申領條文

財政部87.09.28台財保第八七一八六六一八一號函修正第二十五條條文

行政院金融監督管理委員會95.9.13金管保二字第09502524481號函修正

金管會104.5.19金管保壽字第10402543750號函修正

金管會104.06.24金管保壽字第10402049830號函修正

金管會107.07.18金管保壽字第10704938160號函修正

金管會108.04.09金管保壽字第10804904941號函修正

中華民國108.08.23金融監督管理委員會金管保壽字第1080132769號函釋適用108.6.21金融監督管理委員會金管保壽字第10804920500號函同意備查之「傷害保險單示範條款」附表

 

保險契約的構成

第一條

本保險單條款、附著之要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本契約)的構成部分。本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為原則。 

名詞定義

第二條 

本契約所稱「要保人」是指要保單位。

本契約所稱「被保險人」是指本契約所附被保險人名冊內所載之人員。

本契約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體:

一、有一定雇主之員工團體。

二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。

三、債權、債務人團體。

四、依規定得參加公教人員保險、勞工保險、軍人保險、農民健康保險或依勞動基準法、勞工退休金條例規定參加退休金計畫之團體。

五、中央及地方民意代表所組成之團體。

六、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。 

保險期間的始日與終日

第三條

本契約的保險期間,以本契約保險單上所載日時為準。

保險證或保險手冊

第四條

本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊,載明被保險人姓名、保單號碼、保險範圍、保險期間、保險金額及本公司服務電話。

保險範圍

第五條 

被保險人於本契約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時,本公司依照本契約的約定,給付保險金。

前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。 

身故保險金的給付

第六條

被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成死亡者,本公司按該被保險人保險金額給付身故保險金。但超過一百八十日死亡者,受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。 

失能保險金的給付

第七條 

失能保險金的給付

第七條

被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列失能程度之一者,本公司給付失能保險金,其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成失能者,受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。

被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上失能程度時,本公司給付各該項失能保險金之和,最高以保險金額為限。但不同失能項目屬於同一手或同一足時,僅給付一項失能保險金;若失能項目所屬失能等級不同時,給付較嚴重項目的失能保險金。

被保險人因本次意外傷害事故所致之失能,如合併以前(含本契約訂立前)的失能,可領附表所列較嚴重項目的失能保險金者,本公司按較嚴重的項目給付失能保險金,但以前的失能,視同已給付失能保險金,應扣除之。

前項情形,若被保險人扣除以前的失能後得領取之保險金低於本次意外傷害事故失能所致,得請領之金額者,不適用合併之約定。

被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領失能保險金時,本公司累計給付金額最高以保險金額為限。

 

 

保險給付的限制

第八條 

被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成失能後身故,並符合本契約第六條及第七條約定之申領條件時,本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。

前項情形,受益人已受領失能保險金者,本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任。

被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成失能、身故時,受益人得依第六條及第七條之約定分別申領保險金,不適用第一項之約定。

 

保險費的計算

第九條

本契約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算,但在本契約有效期間內因保險金額的增減而致保險費總額有增減時,要保人與本公司應就其差額補交或返還。

前項所稱「平均保險費率」是按訂定本契約或續保時,依要保人的危險程度及每一被保險人的職業、職務、保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算。

第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止

第十條 

分期繳納的第二期以後保險費,應照本契約所載交付方法及日期,向本公司所在地或指定地點交付,或由本公司派員前往收取,並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時,半年繳者,自催告到達翌日起○○日(不得低於三十日)內為寬限期間;月繳或季繳者,則不另為催告,自保險單所載交付日期之翌日起○○日(不得低於三十日)為寬限期間。

約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者,本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時,應催告要保人交付保險費,自催告到達翌日起○○日(不得低於三十日)內為寬限期間。

逾寬限期間仍未交付者,本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時,本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費。 

告知義務與本契約的解除

第十一條 

要保人在訂立本契約時,對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除契約,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。

被保險人於要保人申請投保或加保時,對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除該被保險人部分之保險契約效力,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。

前二項解除權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅。

(辦理電子商務適用)

被保險人的異動

第十二條

要保人因所屬人員異動而申請加保時,應以書面或其他約定方式通知本公司,自通知到達之翌日零時起開始生效,如通知起保日期在後,則自該起保日零時起生效。

要保人因所屬人員離職,退休或其他原因而退保時,應以書面或其他約定方式通知本公司,被保險人資格自通知到達之翌日零時起喪失,如通知退保日期在後,則自該退保日零時起喪失,其保險效力終止。

(未辦理電子商務適用)

被保險人的異動

第十二條

要保人因所屬人員異動而申請加保時,應以書面通知本公司,自通知到達之翌日零時起開始生效,如通知起保日期在後,則自該起保日零時起生效。

要保人因所屬人員離職,退休或其他原因而退保時,應以書面通知本公司,被保險人資格自通知到達之翌日零時起喪失,如通知退保日期在後,則自該退保日零時起喪失,其保險效力終止。

契約的終止

第十三條

本契約在被保險人數少於 人,或少於有參加保險資格人數的百分之 時,本公司得終止本契約,並按日數比例返還未滿期之保險費。

保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時,本公司仍負給付保險金的責任。

(辦理電子商務適用)

職業或職務變更的通知義務

第十四條

被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面或其他約定方式通知本公司。

被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性減低且影響平均費率計算時,本公司於接到通知後,應自職業或職務變更之日起按差額比率退還未滿期保險費。

被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加且影響平均費率計算時,本公司於接到通知後,自職業或職務變更之日起,按其差額比率增收未滿期保險費。但被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者,本公司於接到通知後得終止契約,並按日計算退還未滿期保險費。

(未辦理電子商務適用)

職業或職務變更的通知義務

第十四條

被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面通知本公司。

被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性減低且影響平均費率計算時,本公司於接到通知後,應自職業或職務變更之日起按差額比率退還未滿期保險費。

被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加且影響平均費率計算時,本公司於接到通知後,自職業或職務變更之日起,按其差額比率增收未滿期保險費。但被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者,本公司於接到通知後得終止契約,並按日計算退還未滿期保險費。

被保險人的更約權

第十五條

本公司因第十三條、第十四條的原因終止本契約或被保險人參加本契約滿六個月後喪失本契約被保險人資格時,被保險人得於本契約終止或喪失被保險人資格之日起三十日內不具任何健康證明文件,向本公司投保不高於本契約內該被保險人之保險金額的個人傷害保險契約,本公司按該被保險人更約當時之職業等級承保,但被保險人的職業類別在本公司拒保範圍內者,本公司得不予承保

資料的提供

第十六條

要保人應保存每位被保險人的個別資料,詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證明編號、保險終止日期,以及其他與本契約有關的資料。

要保人應依本公司的要求,提供前項資料。

保險事故的通知與保險金的申請時間

第十七條

被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故時,要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後○○日(不得少於五日)內將事故狀況及被保險人的傷害程度,通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

本公司應於收齊前項文件後○○日(不得高於十五日)內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者,應按年利一分加計利息給付。

失蹤處理

第十八條

被保險人在本契約有效期間內因第五條所約定的意外傷害事故失蹤,於戶籍資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲,或要保人、受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所約定之意外傷害事故而死亡者,本公司按第六條約定先行給付身故保險金,但日後發現被保險人生還時,受益人應將該筆已領之身故保險金歸還本公司,其間有應繳而未繳之保險費者,於要保人一次清償後,該被保險人保險契約效力自原終止日繼續有效,本公司如有應行給付其他保險金情事者,仍依約給付。 

身故保險金的申領

第十九條

 受益人申領身故保險金應檢具列文件:

一、保險金申請書。

二、相驗屍體證明書或死亡診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。

三、被保險人除戶戶籍謄本。

四、受益人的身分證明。 

失能保險金的申領

第二十條

受益人申領「失能保險金」時應檢具下列文件:

一、保險金申請書。

二、失能診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。

三、受益人之身分證明。

受益人申領失能保險金時,本公司基於審核保險金之需要,得對被保險人的身體予以檢驗,另得徵詢其他醫師之醫學專業意見,並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。

 

除外責任(原因)

第二十一條

被保險人因下列原因致成死亡、失能或傷害時,本公司不負給付保險金的責任:

一、 要保人、被保險人的故意行為。

二、 被保險人犯罪行為。

三、 被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。

四、 戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。

五、 因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。

前項第一款情形(除被保險人的故意行為外),致被保險人傷害或失能時,本公司仍給付保險金。

 

不保事項

第二十二條

被保險人從事下列活動,致成死亡、失能或傷害時,除契約另有約定外,本公司不負給付保險金的責任:

一、 被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。

二、 被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。

 

契約的無效

第二十三條

本契約訂立時,僅要保人知保險事故發生者,契約無效。本公司不退還所收受之保險費。 

受益人的指定與變更

第二十四條

失能保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。

身故保險金受益人的指定及變更,以被保險人的家屬或其法定繼承人為限。受益人之指定及變更,要保人得依下列約定辦理:

一、 於訂立本契約時,經被保險人同意指定受益人。

二、 於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人,如要保人未將前述變更通知本公司者,不得對抗本公司。

前項受益人的變更,於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時,本公司應即予批註或發給批註書。

本公司為給付各項保險金時,應以受益人直接申領為限。 

受益人之受益權

第二十五條

受益人故意傷害被保險人者,喪失其受益權。

前項情形,如因該受益人喪失受益權,而致無受益人受領保險金額時,其保險金額作為被保險人遺產。如有其他受益人者,喪失受益權之受益人原應得之部份,按其他受益人原約定比例分歸其他受益人。 

契約的續保

第二十六條

要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保,經雙方議定續保條件後,續保的始期以原契約屆滿日的翌日零時為準。

經驗分紅

第二十七條

本契約之經驗分紅計算公式,詳如附表○。 

(辦理電子商務適用)

住所變更

第二十八條 

要保人的住所有變更時,應即以書面或其他約定方式通知本公司。

要保人不為前項通知者,本公司之各項通知,得以本契約所載要保人之最後住所發送之。

(未辦理電子商務適用)

住所變更

第二十八條 

要保人的住所有變更時,應即以書面通知本公司。

要保人不為前項通知者,本公司之各項通知,得以本契約所載要保人之最後住所發送之。

時效

第二十九條 

由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。

(辦理電子商務適用)

批註

第三十條 

本契約內容的變更,或記載事項的增刪,除第二十四條規定者外,應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意,並由本公司即予批註或發給批註書。

(未辦理電子商務適用)

批註

第三十條 

本契約內容的變更,或記載事項的增刪,除第二十四條規定者外,應經要保人與本公司雙方書面同意,並由本公司即予批註或發給批註書。

管轄法院

第三十一條 

因本契約涉訟者,同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院,要保人的住所在中華民國境外時,以○○地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。

 

 

傷害醫療保險給付附加條款

傷害醫療保險金的給付(實支實付型)

第 條

被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內,經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費用,超過全民健康保險給付部分,給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者,受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。

前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。

 

傷害醫療保險金的給付(日額型)

第 條

被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內,經登記合格的醫院治療者,本公司就其住院日數,給付保險單所記載的「傷害醫療保險金日額」。但超過一百八十日繼續治療者,受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。

前項每次傷害給付日數不得超過九十日。

被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者,或已住院但未達下列骨折別所定日數表,其未住院部分本公司按下列骨折別所定日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。

前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付,如同時蒙受下列二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的醫療保險金。

骨折部分

完全骨折日數

鼻骨、眶骨(含顴骨)

14

掌骨、指骨

14

蹠骨、趾骨

14

下顎(齒槽醫療除外)

20

肋骨

20

鎖骨

28

橈骨或尺骨

28

膝蓋骨

28

肩胛骨

34

椎骨(包括胸椎、腰椎及尾骨)

40

骨盤(包括腸骨、恥骨、坐骨、薦骨)

40

頭蓋骨

50

臂骨

40

橈骨與尺骨

40

腕骨(一手或雙手)

40

脛骨或腓骨

40

踝骨(一足或雙足)

40

股骨

50

脛骨及腓骨

50

大腿骨頸

60

 

傷害醫療保險金的申領 

第 條

受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件:

一、保險金申請書。

二、醫療診斷書或住院證明;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。

三、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)

四、受益人之身分證明。

受益人申領保險金時,本公司基於審核保險金之需要,得徵詢其他醫師之醫學專業意見,並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。

 

傷害醫療保險金受益人之指定 

第 條

傷害醫療保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。

 

附表失能程度與保險金給付表

(同傷害保險單示範條款)