釋示健康保險「先天性疾病」列為除外責任及理賠之處理原則

財政部93.01.29台財保字第○九三○○○二三○五號

主旨:台端陳訴本部保險司所定保險理賠除外責任規範中,先天性疾病不理賠之規定顯不合理等情乙案,復請  查照。

說明:

 一、依據監察院九十三年一月九日(九三)院台業貳字第○九二○七一二八○三號函轉台端九十二年十二月二十七日陳情函辦理。

 二、依本部八十六年六月十九日台財保第八六二三九八九三九號函核定之「住院醫療費用保險單示範條款」第十條第二項第一款規定,被保險人因「美容手術、外科整型或天生畸形」而住院診療者,保險人不負給付各項保險金之責任,但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型,則不在此限。惟查上述除外責任條文並無將「先天性疾病」列示其中,與台端引述條文有所出入,合先說明。

三、由於「先天性疾病」為一抽象集合名詞,並非保險法規定之法定除外責任,準此,各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外不保事項,則對於不承保先天性疾病之具體名稱,除應於保單條款列示清楚外,保險費率尚須依照公平對價原則做合理反映;反之,該除外責任條款即有構成保險法第五十四條之一約定無效之情事。

四、次查保險法第五十一條第一項規定:「保險契約訂立時,保險標的之危險已發生或已消滅者,其契約無效;但為當事人雙方所不知者,不在此限」,若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發,自不為契約當事人及被保險人所知悉,保險契約依法自屬有效。保險人如擬依保險法第一百二十七條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中,不負給付保險金之責任,則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實,否則仍應依契約約定給付保險金。

五、另消費者與保險公司間若有具體理賠爭議,亦歡迎檢具公司名稱及相關資料向財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會(地址:台北市南海路三號六樓,電話:(○二)二三二二三二七三)提出申訴,該委員會廣納保險專家學者,將秉持公正、客觀及專業之立場,為消費者調解紛爭,本部基於主管機關立場,亦將全力予以協助。