保險業招攬及核保作業控管自律規範

行政院金管會100.3.28金管保理字第10002549760號函准備查訂定

行政院金管會101.6.28金管保理字第10102058830號函准備查修正

金管會102.4.2金管保壽字第10202542400號函 核復刪除第2條第5項後准予備查

金管會108614日金管保壽字第10804915070號函同意備查

 

第一章  總則

第一條

中華民國產物保險商業同業公會及中華民國人壽保險商業同業公會(以下簡稱產、壽險公會)為規範人身保險商品之招攬及核保作業風險控管,以保障客戶權益及避免道德風險,特訂定本自律規範。

保險業之招攬及核保作業,除本自律規範規定外,並應遵守「保險法」、「金融消費者保護法」、「保險業務員管理規則」、「保險業招攬及核保理賠辦法」等相關法令及自律規範之規定。

第二章  招攬作業應遵循事項

第二條

各會員對其業務員(含電話行銷人員)在執行人身保險商品招攬業務時,應要求依社會一般道德、誠實信用原則及保護要保人、被保險人及受益人之精神進行招攬,並確實遵守相關法令、自律規範及公司內部之業務招攬處理制度及程序等規定,不得有虛偽不實、誇大、誤導、不當比較或其他足致他人誤信之招攬行為。

第三條

各會員應確保其招攬人員具有招攬相關保險商品之資格、受有完整教育訓練且經測驗合格,並已具備所銷售保險商品之專業知識。

前項測驗資料應建檔留存,並至少保存二年,留供查核。

第一項所稱招攬人員,係指保險業招攬及核保理賠辦法第二條所稱之保險業招攬人員。

各會員應於自行辦理之教育訓練課程中,向業務員(含電話行銷人員)宣導招攬保險契約之正確觀念及作法,並應將涉及道德危險或不當節稅爭議之案例納入教育訓練教材內容,以提高業務員對此類案件之警覺性。

第四條

各會員應確保所屬業務員(含電話行銷人員)招攬時應有以下程序,以有效控管風險:

一、瞭解要保人及被保險人之基本資料(至少應包含姓名、性別、出生年月日、身分證字號及聯絡方式;若為法人者,為法人之名稱、代表人、地址、聯絡電話)與投保目的及需求。

二、向要保人或被保險人確認要保人與被保險人及被保險人與受益人之關係。

三、考量要保人及被保險人之保險需求,不得僅以理財、節稅作為招攬之主要訴求;對機構法人投保時,應瞭解機構法人以員工為被保險人投保之合理性,不得以資金運用作為招攬訴求。

四、確認保單適合度、投保險種、保險費、保險金額與要保人或被保險人收入、財務狀況及職業等之相當性。

五、瞭解要保人及被保險人之投保動機及財務狀況。

六、確認要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品。

七、瞭解要保人購買以外幣收付之保險商品匯率風險之承受能力。

八、瞭解要保人購買投資型保險商品風險之承受能力及投資損益係由其自行承擔,且不得提供逾越要保人財力狀況或不合適之商品。

九、親晤要保人、被保險人及確認要保人、被保險人親簽相關文件。但前開親晤規定於下列險種或業務得不適用:

    ()以集體投保或團體保險方式辦理之微型保險,並取得要保單位或代理投保單位出具聲明書或評估表,確認被保險人之投保資格或告知其所服務對象或提供該單位所留存之投保意旨或內部訪視紀錄。

    ()由要保單位付費之團體保險。

    ()由團體成員自行全額負擔保費之團體保險,且要保單位出具加蓋大小章之聲明書,以證明被保險人為其所屬成員及其投保意願。

    ()個別被保險人國外旅遊之保險金額不高於新臺幣(下同)一千五百萬元()及國內旅遊之保險金額不高於五百萬元()之集體彙繳件旅行平安保險及由團體成員自行全額負擔保費之團體旅行平安保險件。

    ()屬「保險業保險代理人保險經紀人公司辦理電話行銷業務應注意事項」第四點第一項第一款及第二款規定之電話行銷業務。

    ()汽車保險附加之駕駛人傷害保險及交通事故傷害保險,且其保險金額不高於新台幣一千萬元者。

    ()住宅火災保險或居家綜合保險所附加之火災事故傷害保險及住所內特定事故傷害保險,且其保險金額不高於新台幣五百萬元者。

    ()信用卡綜合保險所內含之大眾運輸交通工具傷害保險,或內含之全程保障傷害保險,且其保險金額不高於新台幣一千萬元者。

    ()公共自行車傷害保險。

第五條

各會員應確保所屬業務員從事保險新契約招攬時誠實完整填寫招攬報告文件,如發現準保戶之保費負擔或保障需求有顯不相當之情形時,另應確實詳細述明。

業務員(含電話行銷人員)招攬時所填報之業務員報告書或其他招攬文件或電話錄音紀錄,至少應包含下列內容:

一、招攬經過。

二、要保人、被保險人及受益人身分之確認。

三、要保人及被保險人投保目的及需求。

四、要保人年收入或財務狀況。

五、被保險人工作年收入及其他收入。

六、要保人及被保險人是否投保其他商業保險。

七、家中主要經濟來源者。

八、身故受益人是否指定為配偶、直系親屬,或指定為法定繼承人,且其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定。若否,應說明原因。

九、其他有利於核保之資訊。

於招攬團體保險及保險金額五百萬元(含)以下之旅行平安保險集體彙繳件時,前項之業務員報告書或其他招攬文件得以要保人(單位)為主填報一份即可。

有下列情形之一者,免依第二項規定辦理,惟各會員仍應以適當方式取得第二項第二款及第三款之內容:

一、汽車保險附加之駕駛人傷害保險及交通事故傷害保險(保險金額不高於新台幣一千萬元者適用)。

二、住宅火災保險(居家綜合保險)附加之火災事故傷害保險及住所內特定事故傷害保險(保險金額不高於新台幣五百萬元者適用)。

三、信用卡綜合保險(全程保障傷害保險保險金額不高於新台幣一千萬元者,大眾運輸交通工具傷害保險適用)。

四、微型保險。

第六條

各會員對於業務員(含電話行銷人員)招攬之保件有單一保單或累積之保險金額達一定金額(額度由各會員自訂)之情形者,應採行下列查核程序之一,業務主管並得視情況另以電話聯繫或親自訪視要保人等方式進行了解,以有效控管風險:

一、請要保人提供財務證明文件。

二、請要保人填答財務資料相關問卷並簽名確認。

第三章  核保作業應遵循事項

第七條

各會員之核保人員進行核保作業時,應本諸核保專業,考量各會員自身之風險承擔能力,依據「保險業招攬及核保理賠辦法」及相關法令之規定,就要保人及被保險人的基本資料、投保動機、保險利益、需求程度、適合度事項、職業、收入、財務及健康狀況等各項核保因素綜合加以評估,並注意保件有無道德危險或不當節稅等情形,以公正超然的立場進行核保,並由核保人員依各會員訂定之「核保處理制度及程序」簽署負責。核保過程中如有取得被保險人體況及財務核保之書面或電子文件,應予以紀錄留存。

各會員之核保人員應針對同一保戶之投保資料,參考產、壽險公會通報資訊系統之通報資料及同業累計保險金額,檢視其投保件數、保險金額及保險費等與其財力及社會經濟地位是否合理、適當。

各會員應採行必要核保程序,以評估機構法人以員工為被保險人投保之合理性,及確保嗣後變更受益人時,不致有無法符合原投保目的之情形發生,並應同時留存相關核保評估佐證文件及審查紀錄,以供後續查核。

第八條

各會員應根據被保險人之年齡、財務收入狀況、同業累計保險金額及其他衡量風險指標,訂定進行財務核保之標準。

符合下列情形之一者,各會員應採行財務核保作業:

一、同一被保險人累計其他同業之人壽保險(含投資型人壽保險)及傷害保險(不含旅行平安保險)投保金額(不含躉繳型保單)超過被保險人家庭年收入之二十倍。

二、同一被保險人累計其他同業年繳化保險費(不含躉繳型保單)支出超過被保險人家庭年收入之百分之三十(一年期傷害保險、健康保險、旅行平安保險除外)。

三、同一被保險人累積同一公司人壽保險投保金額一千零一萬元以上。

四、同一被保險人累積同一公司傷害保險一千零一萬元以上。

五、同一被保險人累積同一公司旅行平安保險二千零一萬元以上。

六、同一被保險人累積同一公司人壽保險及傷害保險有效保額達一千五百零一萬元以上。

七、同一被保險人累積保險業人壽保險及傷害險有效保額達二千五百零一萬元以上。

各會員若符合金融監督管理委員會1041022日金管保壽字第10402543351號令有關核保分級管理指標中之消極指標條件者,前項第三款至第七款之核保標準應調整限縮百分之二十,若符合積極指標條件者,應依自身核保風險承擔能力、被保險人收入、財務狀況、職業等,自行訂定核保標準,報主管機關備查後實施。

各會員之財務核保作業程序應取得要保人或被保險人之收入或財產證明、請要保人或被保險人填答財務資料相關問卷並簽名確認(若屬一定期間重複多次購買旅行平安保險之商務旅客,僅須於第一次購買時填寫)、電訪,或親自訪視要保人或被保險人等方式之一進行之各會員另應建立要保人、被保險人年收入查證比對之標準作業程序,並就業務員招攬報告書所記載要保人、被保險人年收入或資產予以建檔比對。但經評估要保人或被保險人之社會經濟地位或由政府機關網站查詢財務相關資訊所獲得之資料與投保狀況顯屬合理、適當者,得以政府機關查詢財務資訊所獲得之資訊取代要保人或被保險人之收入或財務證明。

第一項至第四項有關財務核保作業,得不適用於下列情形:

一、微型保險。

二、具有員工福利保障及分擔雇主法定賠償責任之特性,且其被保險人係依據整體團體加以評估危險之團體保險。

三、有約定續保條款且保險金額未異動、降低或縮減承保範圍之續保件、ㄧ年期以下傷害保險及健康保險於到期前完成續保且保險金額未異動、降低或縮減承保範圍之續保件。

四、汽車保險附加之駕駛人傷害保險及交通事故傷害保險,且其保險金額不高於新台幣一千萬元者。

五、住宅火災保險或居家綜合保險所附加之火災事故傷害保險及住所內特定事故傷害保險,且其保險金額不高於新台幣五百萬元者。

六、信用卡綜合保險所內含之大眾運輸交通工具傷害保險,或內含之全程保障傷害保險,且其保險金額不高於新台幣一千萬元者。

七、公共自行車傷害保險。

第九條

符合下列條件之一者,保險業應進行生調作業:

一、同一被保險人累積同一公司人壽保險投保金額一千零一萬元以上。

二、同一被保險人累積同一公司傷害保險一千零一萬元以上。

三、同一被保險人累積同一公司旅行平安保險二千零一萬元以上。

四、同一被保險人累積同一公司人壽保險及傷害保險有效保額達一千五百零一萬元以上。

五、同一被保險人累積保險業人壽保險及傷害險有效保額達二千五百零一萬元以上。

各會員若符合金融監督管理委員會1041022日金管保壽字第10402543351號令有關核保分級管理指標中之消極指標條件者,前項第一款至第五款之核保標準應調整限縮百分之二十,若符合積極指標條件者,應依自身核保風險承擔能力、被保險人收入、財務狀況、職業等,自行訂定核保標準,報主管機關備查後實施。

各會員辦理生調作業,應採取指派生調員、指派非原招攬業務員之專人或委託體檢醫師等方式之一執行親晤被保險人;若有與體檢醫院簽訂具拘束力之委任契約者,應明確委託其執行親晤被保險人並建立管控機制。

下列情形得免辦理生調作業:

一、微型保險。

二、具有員工福利保障及分擔雇主法定賠償責任之特性,且其被保險人係依據整體團體加以評估危險之團體保險。

三、有約定續保條款且保險金額未異動、降低或縮減承保範圍之續保件、ㄧ年期以下傷害保險及健康保險於到期前完成續保且保險金額未異動、降低或縮減承保範圍之續保件。

四、汽車保險附加之駕駛人傷害保險及交通事故傷害保險,且其保險金額不高於新台幣一千萬元者。

五、住宅火災保險或居家綜合保險所附加之火災事故傷害保險及住所內特定事故傷害保險,且其保險金額不高於新台幣五百萬元者。

六、信用卡綜合保險所內含之大眾運輸交通工具傷害保險,或內含之全程保障傷害保險,且其保險金額不高於新台幣一千萬元者。

七、「保險業保險代理人保險經紀人公司辦理電話行銷業務應注意事項」第四點第一項第一款及第二款之電話行銷業務。

八、公共自行車傷害保險。

第十條

各會員對於有體檢規則險種之免體檢件應隨機抽樣辦理體檢或生調,且抽樣比例不得低於免體檢件之百分之四。若係由有理賠率偏高、招攬品質有疑慮等之業務員所招攬之保件,則該等保件之抽樣比例應提高為不低於百分之二十五。

免體檢件之保額額度得由各會員依其風險胃納量、商品特性等因素,衡量訂立。

下列情形得不適用隨機抽樣體檢作業:

一、微型保險。

二、具有員工福利保障及分擔雇主法定賠償責任之特性,且其被保險人係依據整體團體加以評估危險之團體保險。

三、借貸保險。

四、有約定續保條款且保險金額未異動、降低或縮減承保範圍之續保件、ㄧ年期以下傷害保險及健康保險於到期前完成續保且保險金額未異動、降低或縮減承保範圍之續保件。

五、汽車保險附加之駕駛人傷害保險及交通事故傷害保險,且其保險金額不高於新台幣一千萬元者。

六、住宅火災保險或居家綜合保險所附加之火災事故傷害保險及住所內特定事故傷害保險,且其保險金額不高於新台幣五百萬元者。

七、信用卡綜合保險所內含之大眾運輸交通工具傷害保險,或內含之全程保障傷害保險,且其保險金額不高於新台幣一千萬元者。

八、「保險業保險代理人保險經紀人公司辦理電話行銷業務應注意事項」第四點第一項第一款及第二款之電話行銷業務。

九、公共自行車傷害保險。

第十一條

壽險業各會員對於新契約應以隨機抽樣電訪方式執行保險業招攬及核保理賠辦法第七條第一項第三款、第五款及第六款所訂事項之評估或確認作業,電訪比率應不低於新契約總件數之百分之十五,並於民國一百零六年十月九日前調整為不低於百分之二十五,且前開電訪案件不包含現行法令業要求應進行電訪者。

壽險業各會員對於契約變更案件,亦應以隨機抽樣電訪方式執行「保險業招攬及核保理賠辦法」第七條第一項第七款所訂事項之確認,電訪比例應不低於契約變更案件數之百分之十。

產險業各會員執行前二項之隨機抽樣電訪,其比例為新契約及契約變更總件數之百分之一。

前三項之電訪作業,如於新契約核保時,業依第九條完成生調作業且生調內容已包含前三項所要求之電訪內容者,得免進行電訪。

下列情形得不適用新契約抽樣電訪作業:

一、微型保險。

二、具有員工福利保障及分擔雇主法定賠償責任之特性,且其被保險人係依據整體團體加以評估危險之團體保險。

三、旅行平安險。

四、有約定續保條款且保險金額未異動、降低或縮減承保範圍之續保件、ㄧ年期以下傷害保險及健康保險於到期前完成續保且保險金額未異動、降低或縮減承保範圍之續保件。

五、汽車保險附加之駕駛人傷害保險及交通事故傷害保險,且其保險金額不高於新台幣一千萬元者。

六、住宅火災保險或居家綜合保險所附加之火災事故傷害保險及住所內特定事故傷害保險,且其保險金額不高於新台幣五百萬元者。

七、信用卡綜合保險所內含之大眾運輸交通工具傷害保險,或內含之全程保障傷害保險,且其保險金額不高於新台幣一千萬元者。

八、公共自行車傷害保險。

第十二條

對於七十歲(含)以上高齡之被保險人投保時【一年期傷害保險、健康保險、借貸保險、傳統型年金保險(不含利率變動型年金保險)、旅行平安保險及團體保險除外】,各會員應要求所屬之業務員(含電話行銷人員)及核保人員在銷售及進行核保時應依其投保之險種、保險費或保險金額充分瞭解評估客戶之保險需求及對保單之適合度,對累計同公司有效契約年繳化保險費達新臺幣十萬元(含)以上或躉繳單件保險費達新臺幣一百萬元(含)以上之保單,各會員應於保險契約撤銷權期間內以電話訪問客戶並錄音,以確認其瞭解商品內容及投保意願,如若電話聯繫未成或拒訪者,各會員應補寄掛號提醒相關風險並得行使契約撤銷權。

在銷售及核保保證承保商品時,各會員應確實審酌客戶之年齡、意思表示能力、保險需求是否適合投保該等商品,並電訪客戶,以確認其瞭解商品內容及投保意願。

前二項之電訪作業,如於新契約核保時,業依第九條完成生調作業且生調內容已包含前二項所要求之電訪內容,得免進行電訪。

第十三條

對於未滿十五足歲之未成年人投保人壽保險及傷害保險契約時,各會員應依保險法第一百零七條及相關法令規定辦理,並斟酌該等被保險人之合理保障需求及各會員自身之風險承擔能力,訂定該等被保險人投保單一保單、同一公司累計及產、壽險同業累計之失能保險金投保限額,若超過新臺幣二百萬元,應採不低於第八條第四項所定財務核保作業程序。但依規定得於保險業通報作業資訊系統採簡式通報作業之保件,不在此限。

第十四條

各會員對於符合一定條件(由各公司基於降低道德危險及自身核保經驗考量自行訂定)之保件,應落實查證要保人或被保險人收入、財務狀況及職業等之資訊或文件是否合理可信,以及其與保險金額或保險費之相當性。但下列情形得不適用之:

一、微型保險。

二、具有員工福利保障及分擔雇主法定賠償責任之特性,且其被保險人係依據整體團體加以評估危險之團體保險。

三、有約定續保條款且保險金額未異動、降低或縮減承保範圍之續保件、年期以下傷害保險及健康保險於到期前完成續保且保險金額未異動、降低或縮減承保範圍之續保件。

四、汽車保險附加之駕駛人傷害保險及交通事故傷害保險,且其保險金額不高於新台幣一千萬元者。

五、住宅火災保險或居家綜合保險所附加之火災事故傷害保險及住所內特定事故傷害保險,且其保險金額不高於新台幣五百萬元者。

六、信用卡綜合保險所內含之大眾運輸交通工具傷害保險,或內含之全程保障傷害保險,且其保險金額不高於新台幣一千萬元者。

七、公共自行車傷害保險。

第十五條

第十二條至第十四條保件之招攬及核保作業應採行之財務核保查核程序或應辦理之事項,應依第二條至第十一條規定之原則辦理。

第十六條

各會員之核保處理制度及程序應對以下情形之保件訂定核保準則、決行層次等內部評估機制及核保人員應遵循之規範:

一、同一被保險人於三個月內密集向二家公司()以上投保且投保金額及保險費等與要保人及被保險人財力或收入顯不相當者。

二、要保人或被保險人有異常投保之記錄者。

三、所屬業務員有不當招攬之行為,自停止招攬處分期間屆滿,或撤銷登錄後重新登錄之日起一年內之招攬件。

四、其他可能有異常情形之保件(包含但不限於疑似非親簽、高齡、重病、高額、主動投保、被保險人為未成年人及受益人與被保險人非關係人、要保人或被保險人身分、職位或職務及投保意圖等)

   

前項第一款至第三款,及第四款經核保人員評估為異常情形者,應視異常情形之狀況,採行符合需求的查核內容。

第十七條

有關受益人之指定或變更是否經被保險人同意、以及要保人申請辦理影響危險評估之保險契約內容變更時對要保人與被保險人身分及簽章之確認,如有疑似非親簽、要保人或被保險人身分及投保意圖異常、受益人之指定或變更異常情形者,應採取相關確認機制(如電訪、辦理抽樣體檢、生存調查、簡訊通知…等)

第十八條

各會員訂定之內部核保處理制度及程序,不得僅因被保險人為身心障礙者而有不公平待遇之情事。

第十九條

各會員對於不符承保條件之保險契約,不得僅因業績考量而要求核保人員作成同意承保之決定。

第四章 合作通路之遵循

第二十條

各會員應將本自律規範第二條至第十九條所定規範,要求其往來保險代理人、保險經紀人、共同行銷或合作推廣對象遵守或配合並納入合約內容加強管理。

各會員應要求為其從事保險招攬之保險代理人及其業務員遵循保險代理人管理規則、保險業務員管理規則之規定及保險代理合約之約定,除「保險業招攬及核保理賠辦法」第六條第一項第一款之獎懲及第二款之酬金與承受風險及支給時間之連結考核等事項外,應依據該辦法第一項第一款至第八款所列事項辦理,並明定於保險代理合約。

各會員應要求業務往來保險經紀人遵循保險經紀人管理規則之規定及業務往來合約之約定,不得以保險費折讓或其他不當之誘因向要保人推介保險商品,亦不得有其他損害要保人、被保險人或受益人權益之情事。

各會員對於簽約之保險代理人或保險經紀人,於合約中應約定往來對象須配合提供及確保保險業進行核保程序所需之正確資訊,以利進行核保作業,如有違反本自律規範之情事者,保險業得依情節輕重,對保險代理人公司或保險經紀人公司予以限期改善、暫停或終止合作契約並請求損害賠償等處理。

第五章  內控內稽

第二十一條

各會員應將本自律規範內容納入內部業務招攬及核保處理制度及程序,並依據「保險業內部控制及稽核制度實施辦法」規定辦理。

第六章  罰則

第二十二條

各會員違反本自律規範,經查核屬實者,得經所屬公會理監事會決議後視情節輕重要求提出書面改善計畫、予以書面糾正,或處以新臺幣二十萬元以上六十萬元以下之罰款,並呈報主管機關。

各會員所屬公會未依前項規定申報或處理者,主管機關得為必要之處置。

各會員之業務員(含電話行銷人員)、業務主管或核保人員有違反本自律規範之情事者,其所屬公司應依據「保險業務員管理規則」及「保險業招攬及核保理賠辦法」相關規定予以懲處,並函報所屬公會備查。

第七章  附則

第二十三條

本自律規範由產、壽險公會共同訂定,經各該公會理監事會決議通過,報主管機關備查後施行,修正時亦同。