行政院金融監督管理委員會函修正「住院醫療費用保險單示範條款」

行政院金融監督管理委員會 函

中華民國951030

金管保二字第09502525050

正 本:中華民國人壽保險商業同業公會

  旨:茲修正「住院醫療費用保險單示範條款」,請  查照並轉知所屬會員辦理。

  明:一、依據本會保險局案陳中華民國人壽保險商業同業公會(以下簡稱「壽險公會」)94523日壽會文字第94051269號函、人身保險商品審查委員會會議決議、95822日「住院醫療費用保險單示範條款」修正草案適用情形會議決議辦理。

        二、茲將「住院醫療費用保險單示範條款」名稱修正為「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」,並自9611日起實施,請依下列原則辦理:

(一)新送審之保險商品:自文到之日起應按修正後之示範條款送審。

(二)已核准、核備或備查之保險商品:自實施日起,新銷售之保單應按修正後之示範條款辦理;除僅配合旨揭修正後示範條款修正且未調整費率者,得依該修正後示範條款逕予修正出單外,餘均請依「保險商品銷售前程序作業準則」相關規定完成審查程序。

(三)實施日前已銷售之有效契約:

1、 保險期間超過一年者:基於長期契約之對價平衡,已簽訂之契約仍依各該契約條款約定辦理。

2、 保險期間一年以下者:依從新從優原則辦理,即除所簽訂之契約條文對保戶較有利者外,應適用修正後示範條款辦理;另考量修正後示範條款對未滿一年有效契約之保險成本影響有限,自實施日起至該保單年度終了,保險業仍應續依原簽單費率辦理,不得中途調整費率。

         三、檢附修正後「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」條文及其修正草案條文對照表各乙份。

         四、請轉知各會員公司針對旨揭示範條款第8條之情形,確實建立相關經驗資料。

 

住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)修正條文對照表

修正條文

 

保險契約的構成

第一條 

  本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本契約)的構成部分。

  本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為原則

保險契約的構成

第一條 

  本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本契約)的構成部分。

  本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為

第二項後段文字修正為「如有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為原則」,俾與保險法第五十四條第二項規定之用語一致。

名詞定義

第二條 

  本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。

  本契約所稱「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。

  本契約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。

  本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。

  本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

名詞定義

第二條 

  本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。

  本契約所稱「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。

  本契約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。

  本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。

  本契約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害,經醫師診斷,必須入住醫院診療時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

一、第二項「醫院」定義之但書移列除外責任條款規範。

二、疾病之定義得增列觀察期間,依921024日台財保字第0920751815號函規範除重大疾病(含癌症)之等待期間最長至九十日外,其餘疾病等待期間最高以三十日為限,並應於計算基礎內排除等待期間之保費。

三、有關「住院」之定義,得依商品特性作調整,惟其費率需與保險單條款一致。

保險期間的始日與終日

第三條 

  本契約的保險期間,自保險單上所載期間之始日午夜十二時起至終日午夜十二時止。但契約另有約定者,從其約定。

保險期間的始日與終日

第三條 

  本契約的保險期間,自保險單上所載期間之始日午夜十二時起至終日午夜十二時止。但契約另有約定者,從其約定。

本條未修正。

保險範圍

第四條 

  被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時,本公司依本契約約定給付保險金。

保險範圍

第四條 

  被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時,本公司依本契約約定給付保險金。

本條未修正。

 

每日病房費用保險金之給付

第五條 

  被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

一、超等住院之病房費差額。

二、管灌飲食以外之膳食費。

三、特別護士以外之護理費。

每日病房費用保險金之給付

第五條 

  被保險人因第四條之約定而以社會保險保險對象身住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用核付。

一、超等住院之病房費差額。

二、管灌飲食以外之膳食費。

三、特別護士以外之護理費。

將「社會保險」改為「全民健康保險」。

住院醫療費用保險金之給付

第六條

  被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

一、指定醫師。

二、醫師指示用藥。

三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。

四、掛號費及證明文件。

五、來往醫院之救護車費。

六、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

住院醫療費用保險金之給付

第六條

  被保險人因第四條之約定而以社會保險保險對象身住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用核付。

一、指定醫師。

二、醫師指示用藥。

三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。

四、掛號費及證明文件。

五、來往醫院之救護車費。

六、超過社會保險給付之住院醫療費用。。

將「社會保險」改為「全民健康保險」。

手術費用保險金之給付

第七條

  被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。

  被保險人所接受的手術,若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。

手術費用保險金之給付

第七條

  被保險人因第四條之約定而以社會保險保險對象身住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之手術費核付,但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。

  被保險人所接受的手術,若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。

將「社會保險」改為「全民健康保險」。

醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式

第八條

  第五條至第七條之給付,於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療;或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支付之各項費用之○○%(不得低於65%)給付,惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。

 

本條新增。

住院次數之計算

  被保險人於本契約有效期間,因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於出院後十四日內於同一醫院再次住院時,其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。

住院次數之計算

  被保險人於本契約有效期間,因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於出院後十四日內於同一醫院再次住院時,其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。

一、條次變更。

二、公司得設計不限於「同一醫院」之條款,並配合於費率加以反應。

保險金給付之限制

條 

  被保險人已獲得全民健康保險給付的部分,本公司不予給付保險金。

社會保險金給付之限制

條 

  被保險人已獲得社會保險給付的部分,本公司不予給付保險金。

一、條次變更。

二、標題修正為「保險金給付之限制」。

三、將「社會保險」改為「全民健康保險」。

除外責任

十一

  被保險人因列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未逐)。

二、被保險人之犯罪行為。

三、保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

  被保險人因列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術

四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。

五、健康檢查、療養靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:

()懷孕相關疾病:

1.子宮外孕。

2.葡萄胎。

3.前置胎盤。

4.胎盤早期剝離。

5.產後大出血。

6.子癲前症。

7.子癇症。

8.萎縮性胚胎。

9.胎兒染色體異常之手術。

()因醫療行為所必要之流產,包含:

1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。

2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。

3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。

4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。

5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

()醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:

1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。

2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:

a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。

b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

3.胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:

a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。

b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。

c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。

d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。

4.胎位不正。

5.多胞胎。

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

7.兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體560公克以上)。

8.分娩相關疾病:

a.前置胎盤。

b.子癲前症及子癇症。

c.胎盤早期剝離。

d.早期破水超過24小時合併感染現象。

e.母體心肺疾病:

(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。

(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。

(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。

七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。

除外責任

  被保險人因列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未逐)。

二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。

  被保險人因列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型或天生畸形。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型,不在此限。

二、非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限。

三、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。

四、健康檢查,療養靜養。

五、懷孕、流產或分娩。但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產,不在此限

六、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。

 

一、條次變更。

二、第一項:

        由於毒品之危害程度遠高於麻醉藥品,且「毒品危害防治條例」已就毒品及麻醉藥品等加以明定,爰配合修正第三款。

三、第二項:

()第一款:由於何謂「意外傷害事故所致之必要外科整形」在實務認定上經常發生爭議,爰參照保險實務及醫界專家看法,修正但書內容。

()第二款:由於天生畸形是否包括內在之先天性疾病經常發生爭議,爰明訂此類情況以外觀可見者為限。至若擬將「先天性疾病」列為除外責任,應依財政部93129日台財保字第0930002305號函相關規定辦理。

()第三款:由於是否以治療為目的在實務上不易認定,爰修正本款,以「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」始不在給付範圍。

()第五款:將原條文第二條第四項「醫院」定義之但書移列本款併同規範;另公司可設計將「安養、復健」列為除外,並於費率一併反應。至有關「安寧病房」,若保險公司已於費率計算基礎反應該部分之發生率者,不得拘泥於條文之文義拒不理賠或另訂不同之給付標準。

()   第六款:

1.        增列第一目九項懷孕相關疾病及第三目八項醫療行為必要之剖腹產為承保範圍。

2.        有關懷孕、流產或分娩增列「併發症」文字,以茲明確;原但書內容「因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產」,參考優生保健法第九條有關「人工流產之條件」,以列舉方式於第二目增列五項醫療行為所必需之流產,其中第6款第2目之3業涵括原「因遭受意外傷害事故所致必要之流產」。

 

契約有效期間及保證續保

第十

  本契約保險期間為一年,保險期間屆滿時,要保人得交付續保保險費,以逐年使本契約繼續有效,本公司不得拒絕續保。

  本契約續保時,依續保生效當時報經主管機關核可之費率及被保險人年齡重新計算保險費,但不得針對個別被保險人身體狀況調整之。

契約有效期間及保證續保

第十

  本契約保險期間為一年,保險期間屆滿時,要保人得交付續保保險費,以逐年使本契約繼續有效,本公司不得拒絕續保。

  本契約續保時,依續保生效當時報經主管機關核可之費率及被保險人年齡重新計算保險費,但不得針對個別被保險人身體狀況調整之。

條次變更。

 

告知義務與本契約的解除

第十

  要保人在訂立本契約時,對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除本契約,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。

  前項解除契約權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或自契約訂立後,經過二年不行使而消滅。

告知義務與本契約的解除

第十

  要保人在訂立本契約時,對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除本契約,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。

  前項解除契約權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或自契約開始日起,經過二年不行使而消滅。

一、條次變更。

二、參照保險法第六十四條第二項將「自本契約開始日起」修正為「自契約訂立後」。

契約的終止

第十

  要保人得隨時終止本契約。

  前項契約之終止,自本公司收到要保人書面通知時,開始生效。

  要保人依第一項約定終止本契約時,本公司應從當期已繳保險費扣除按短期費率計算已經過期間之保險費後,將其未滿期保險費退還要保人。短期費率表如附件。

契約的終止

第十三條

  要保人得以書面通知本公司終止本契約,本公司應從當期已繳保險費扣除按短期費率計算已經過期間之保險費後,將其未滿期保險費退還要保人。短期費率表如附件。

一、條次變更。

二、要保人有任意終止契約權、終止權之行使方式及契約雙方於契約終止之對待給付義務予以分項列式。

年齡的計算

第十

  被保險人的投保年齡,以足歲計算,但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲,要保人在申請投保時,應將被保險人的出生年月日在要保書填明。

年齡的計算

第十

  被保險人的投保年齡,以足歲計算,但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲,要保人在申請投保時,應將被保險人的出生年月日在要保書填明。

條次變更。

 

保險事故的通知與保險金的申請時間

第十

  要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後○○日(不得少於五日)內通知本公司,並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

  本公司應於收齊前項文件後○○日(不得高於十五日)內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者,應按年利一分加計利息給付

保險事故的通知與保險金的申請時間

第十

  要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司,並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

  本公司應於收齊文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者,本公司得不負擔利息。

一、條次變更。

二、事故發生通知期限及保險金給付期限應依保險法第五十八條及第三十四條第一項規定辦理,爰修正第一項及第二項條文。

三、基於保險公司遲延給付保險金可能係因天災等不可歸責於雙方當事人之事由所致,爰將第二項但書約定參照保險法第三十四條第二項規定修正,以期合理。

受益人

第十

  本契約各項保險金之受益人為被保險人本人,本公司不受理其指定及變更。

  被保險人身故時,如本契約保險金尚未給付或未完全給付,則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。

  前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。

受益人

第十

  本契約各項保險金之受益人為被保險人本人,本公司不受理其指定及變更。

  被保險人身故時,如本契約保險金尚未給付或未完全給付,則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。

  前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。

條次變更。

保險金的申領

第十

  受益人申領本契約各項保險金時,應檢具下列文件。

一、保險金申請書。

二、保險單或其謄本。

三、醫療診斷書或住院證明。(但要保人或被保險人為醫師時,不得為被保險人出具診斷書或住院證明。)

四、醫療費用收據。

  受益人申領保險金時,本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料,其費用由本公司負擔。

保險金的申領

第十

  受益人申領本契約各項保險金時,應檢具下列文件。

一、保險金申請書。

二、保險單或其謄本。

三、醫療診斷書或住院證明。(但要保人或被保險人為醫師時,不得為被保險人出具診斷書或住院證明。)

四、醫療費用收據。

 

一、條次變更。

二、配合實務作業需要增列第二項,即保險公司於必要時,得經受益人同意調閱被保險人就醫資料之約定。

三、實支實付型醫療保險商品其保險金之申領,如不接受收據影本、抄本、謄本等文件者,應依9591日訂定之「人身保險商品審查應注意事項」第57條規定辦理,並於要保書揭露,且由要保人簽署同意:

()被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險,而保險公司未拒絕承保者,其對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。

()被保險人於投保時已投保其他商業實支實付型醫療保險而未通知保險公司,則對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付的責任。但保險公司應以「日額」方式給付,前述日額之計算標準,保險公司於設計保險商品時應明定之。

()同一家保險公司承保同一被保險人二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者,對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分,仍應負給付責任。

時效

第十

  由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。

時效

第十

  由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。

條次變更。

 

批註

二十

  本契約內容的變更,或記載事項的增刪,經要保人與本公司雙方書面同意,並由本公司即予批註或發給批註書

批註

十九

  本契約內容的變更,或記載事項的增刪,經要保人與本公司雙方書面同意且批註於保險單者,不生效力

一、條次變更。

二、明確規範契約內容變更之方式。

管轄法院

第二十

  本契約涉訟同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院,要保人的住所在中華民國境外時,以○○地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。

管轄法院

第二十條

  本契約涉訟時,約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院,但要保人之住所在中華民國境外時,則以(   )地方法院為管轄法院。

一、條次變更。

二、明確規範保險契約涉訟時以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院。如要保人的住所在中華民國境外時則依契約所約定之地方法院為第一審管轄法院,並依消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九規定辦理。